Archive for Januar, 2010
Flugnummer LH 4920
„TCP ist ein Additiv im Triebwerksöl und kann, wenn es in die Atemluft gelangt, neurotoxisch wirken. Bedingt durch hohen Verschleiß an den TW-Dichtungen können Ölrückstände durch die Air Condition Anlage in die Kabinenluft gelangen, und so die Luftqualität verschlechtern.“
Mit dieser Erkenntnis meldet sich der Chefpilot der Lufthansa CityLine in Anwesenheit der Geschäftsführung am 12. März 2009 bei einer Betriebsversammlung zu Wort.
Nun sollte man meinen, daß eine Fluggesellschaft, welche von einer erheblichen Gesundheitsgefahr an Bord ihrer Flugzeug erfährt, dieses Wissen ohne Zögern weitergibt und dafür Sorge trägt, daß im täglichen Betrieb alle Schritten unternommen werden, um zu verhindern, daß Kunden und Mitarbeiter durch ein Nervengift geschädigt werden.
Ein kalter, aber schöner Frühlingsabend in München einige Zeit später. Der Lufthansa-Flug LH 4920 nach Birmingham, ein Flugzeug vom Typ AVRO RJ85, wird für den Abflug vorbereitet. Nachdem auch der letzte Passagier seinen Platz gefunden hat, werden die Türen des Flugzeugs geschlossen, die Motoren gestartet, und die D-AVRP macht sich auf den Weg zur Startbahn. Während des Rollens am Boden führen die Piloten die notwendigen Systemüberprüfungen durch, während die Flugbegleiter in ihren Ansagen die Passagiere über die Sicherheitsvorkehrungen an Bord ihres Lufthansa-Fluges informieren.
Als alle Arbeiten abgeschlossen sind, lenkt der Kapitän das Flugzeug auf die Startbahn Zwei-Sechs-Rechts, erhöht die Drehzahl der Motoren, bis die für den Start berechnete Motorleistung erreicht ist, und kurze Zeit später hebt LH 4920 ab und steigt in den Abendhimmel über München. Die Luftversorgung an Bord erfolgt von diesem Zeitpunkt an durch die vier Motoren des Flugzeugs, aus deren inneren Luftstrom eine gewisse Menge heißer Luft abgezapft, gekühlt und als Atemluft ins Flugzeug geleitet wird.
Nachdem die Motorleistung für den Start erhöht wurde, bemerkt der Kapitän während des Steigflugs einen starken Ölgeruch im Flugzeug. Wäre dem Kapitän nun bekannt und bewußt, daß seine Besatzung, seine Passagiere und er selbst durch diese einströmenden giftigen Öldämpfe einer erheblichen Gesundheitsgefährdung ausgesetzt sind, würden er und sein Kopilot möglicherweise ihre Sauerstoffmasken aufsetzen, umkehren und einige Minuten später wieder sicher in München landen. Damit hätten sie Besatzung und Passagiere vor Gesundheitsschäden bewahrt. Offensichtlich ist aber weder er sich des Ernstes der Lage bewußt, noch irgendein anderes Besatzungsmitglied. Der recht lange Flug nach Birmingham wird deswegen fortgesetzt und die Menschen an Bord atmen weiter Öldämpfe ein, von denen immerhin Chefpilot und Geschäftsführung der Lufthansa CityLine wissen, daß das darin enthaltene TCP neurotoxisch wirken kann, wenn es in die Atemluft gelangt.
Der Kapitän dieses Fluges weiß das wohl nicht. Allerdings dokumentiert er die Atemluftbelastung durch Öldämpfe im Technischen Logbuch des Flugzeugs und schickt noch während des Fluges ein Telex an die Technische Einsatzleitung, in welchem er die Techniker über das Problem informiert. „STRONG OIL SMELL DURING T/O BLEED ON ENGINE AIR“. Ausdrücklich weist er darauf hin, daß die Öldämpfe mit dem Luftstrom aus den Triebwerken ins Flugzeug eingedrungen sind.
Was passiert nun? Werden Techniker und Ersatzteile nach Birmingham geschickt, um das Flugzeug dort über Nacht zu reparieren und Klimaanlage und Luftversorgungsleitungen zu reinigen, wie es der Flugzeughersteller vorgibt? Wird dieses Flugzeug zumindest solange vom Passagiertransport ausschlossen, bis es repariert und gereinigt wurde? Nichts dergleichen. D-AVRP wird über Nacht in Birmingham geparkt und versiegelt, um am nächsten Morgen mit einer anderen Flugbesatzung wieder nichtsahnende Fluggäste nach München zu transportieren, während weiterhin verunreinigte Luft aus den Motoren in den Passagierraum und das Cockpit strömt. Der an diesem Morgen verantwortliche Flugkapitän scheint es nicht als problematisch anzusehen, Passagiere mit einem Flugzeug zu transportieren, in dem zu einer Verunreinigung der Atemluft mit Motoröl kommt. Auch ihn haben allem Anschein nach bis dahin weder Chefpilot noch Geschäftsführung an ihrem Wissen teilhaben lassen.
Schließlich erreicht das Flugzeug München und nun endlich wird ein Techniker der Lufthansa CityLine damit beauftragt, sich des Problems anzunehmen. Obwohl laut der im Technischen Logbuch eingetragenen Beanstandung wahrscheinlich einer der Motoren ursächlich für die Luftverunreinigung ist, begibt sich der Mechaniker erst einmal an der im Heck angebrachten APU oder Hilfsturbine auf Fehlersuche, welche auch für die Luftversorgung eingesetzt werden kann und welche ebenfalls oft eine Ursache für Luftverunreinigungen an Bord ist. Prompt wird der Mann fündig: er entdeckt eine fehlerhafte Dichtung und eine damit zusammenhängende Ölleckage, stellt fest, daß die Dichtung ausgetauscht werden muß und legt die APU bis auf weiteres still.
Obwohl nun davon ausgegangen werden kann, daß die Luftversorgungssysteme des Flugzeugs allein schon durch diese Leckage mit Motoröl kontaminiert wurden, und der Flugzeughersteller vorgibt, daß in diesem Fall die Klimaanlage und die Luftleitungen gewaschen werden sollen, finden diese Arbeiten nicht statt.
Es wird auch nicht gewissenhaft überprüft, ob nicht doch auch noch ein Motor defekt ist, wie es die Beanstandung des Flugkapitäns vom Vortag nahelegt, und auch von dort Motoröl in die Klimaanlage gerät. Stattdessen wird das Flugzeug sofort wieder für den weiteren Flugeinsatz bereitgestellt.
Flugzeuge, die am Boden stehen, kosten Geld und verdienen keines und den Veröffentlichungen der Lufthansa CityLine nach, ist durch Motoröldämpfe noch nie jemand wirklich zu Schaden gekommen. Alles nicht so schlimm.
Erst als die Flugbesatzung, die für den nächsten Flug eingeteilt wird, das Flugzeug in diesem Zustand nicht akzeptiert und verlangt, daß eine ordnungsgemäße Fehlersuche durchgeführt wird, wird weitergearbeitet und es finden weitere Checks statt. Dabei zeigt sich, daß tatsächlich auch an einem der Motoren eine Dichtung schadhaft ist und auf diesem Weg Öl in die Luftversorgungssysteme gerät. Erst nachdem Tage später ein neuer Motor eingebaut und die verunreinigten Luftfilter ausgetauscht werden, kommt es auf diesem Flugzeug vorerst zu keinen weiteren Luftverunreinigungen mehr. Die Beobachtung des Flugkapitäns auf dem Flug nach Birmingham, daß eines der Triebwerke die Quelle des Ölgeruchs sei, ist demnach zutreffend gewesen: einer der Motoren war leck und lies Öl in die Klimaanlage eintreten.
Hätten Chefpilot und Geschäftsführung der Lufthansa CityLine ihre Kenntnisse hinsichtlich der Gefährlichkeit der im Motoröl enthaltenen Giftstoffe Ihren Mitarbeitern mit der gebotenen Dringlichkeit mitgeteilt und klare Handlungsanweisungen gegeben, hätten Piloten diese Flüge nicht durchgeführt, hätten Flugzeugmechaniker sorgfältiger arbeiten können und die Menschen an Bord dieser beiden Lufthansa-Flüge hätten keine giftigen Motoröldämpfe eingeatmet.
Lufthansa CityLine trägt dazu bei deutschen Arbeitsgerichten folgendes vor:
„Beschwerden von Mitarbeitern über Ölgeruch im Cockpit nahm und nimmt die Beklagte (Lufthansa CityLine) sehr ernst.“
„Sofern (…) noch im Einzelfall Ölgeruch auftritt und von der Besatzung gemeldet wird, wird wie folgt vorgegangen: Die Luftfilter werden (…) unverzüglich ausgetauscht und die gesamte Maschine wird überprüft.“
„Bei jeder Beanstandung wird eine detaillierte Fehlersuche durchgeführt (…)“
„Sofern konkrete Beschwerden über Ölgeruch geäußert werden, werden diese nach folgenden Verfahren bearbeitet: Falls „Oil Smell“ gemeldet oder von einem Piloten ins technische Logbuch eingetragen wurde, wird die Beanstandung gemäß den Vorgaben des Herstellers geprüft und beseitigt, bevor das Flugzeug wieder eingesetzt wird.“
„Die Botschaft hör’ ich wohl, allein mir fehlt der Glaube.“ (Goethe)
Feuerwehr
„Nach der Landung … kam weißer, leicht unangenehm riechender Qualm aus der Klimaanlage…. auch im Kabinenbereich Qualm zu sehen“
„Nach der Landung entwickelte sich erneut Qualm“
„Im Endanflug … Rauch im hinteren Kabinenbereich … die Smoke Warning hatte ausgelöst … im Cockpit leichter Geruch … Feuerwehr auf standby“
„In der Kabine und Cockpit wurde Ölgeruch wahrgenommen … Ursache für den Ölgeruch in der Kabine eine gebrochene Dichtung am Triebwerkslager“
„Nach dem Start in XXX stellten wir einen beissenden intensiven Geruch im Cockpit fest … führten wir eine Ausweichlandung in XXX durch … im Anflug klagte der FO über einsetzende Kopfschmerzen … erwartete uns die Feuerwehr bereits neben der Bahn„
„Nachdem die Crew sowohl in Kabine als auch Cockpit den Ölgeruch wahrnahm, erklärte die Cockpitcrew Luftnotlage. Aufgrund des starken Geruchs wurden die Sauerstoffmasken angelegt.“
„…Vorfall ereignete sich direkt nach dem Start. Nachdem die Crew Ölgeruch im Cockpit feststellte, wurde umgehend zur nächsten CLH Technikstation diverted.“
Dies sind typische Auszüge aus Veröffentlichungen der Flugsicherheitsabteilung der Lufthansa CityLine, in welchen Besatzungen über Flüge berichten, auf welchen sie Öldämpfen ausgesetzt waren. An anderer Stelle stellt die Flugsicherheitsabteilung auch fest: „In 7% aller berichteten sicherheitsrelevanten ARJ (AVRO)-Vorfälle, kam es zu gesundheitlichen Problemen von Crewmitgliedern…“.
Das ist eine erstaunliche Zahl und sollte alle Alarmglocken läuten lassen, insbesondere vor dem Hintergrund der Tatsache, daß sich im fraglichen Öl ein hochwirksames Nervengift findet.
Abgesehen von den langfristigen Gesundheitsschäden, die Besatzungen und Passagiere erleiden können, wenn Sie Öldämpfen ausgesetzt werden, stellt eine ein Nervengift einatmende Crew auch eine erhebliche Gefahr für die sichere Flugdurchführung dar. Der Flugzeughersteller selbst hält es für möglich, daß diese Öldämpfe die Piloten in einen Zustand versetzen, der dem eines Betrunkenen ähnelt, sie schwindlig, benommen,euphorisch oder müde werden lassen.
Die erste Maßnahme bei Ölgeruch im Flug sollte also zwingend sein, daß die Piloten ihre Sauerstoffmasken aufsetzen, die sie mit reinem Sauerstoff versorgen, vor dem Gift schützen und handlungsfähig bleiben lassen.
Lufthansa CityLine konnte sich bis heute nicht entschliessen, den Gebrauch der Sauerstoffmaske für alle Vorfälle mit Öldämpfen verbindlich festzulegen. Stattdessen heißt es in einer Veröffentlichung der Flugbetriebsleitung vom 19. Juni 2009: „Im Falle eines Fume Events im Fluge sollte jederzeit die Durchführung des Verfahrens „Smoke, Fumes Or Fire On Flight Deck/Passenger Cabin/Electrical Equipment Bay“ in Betracht gezogen werden (Memory Item: Don oxygen mask, check 100%).“
Gerade das Inbetrachtziehen ist es aber, was einem Piloten schwerfällt, der über längere Zeit Motoröldämpfe eingeatmet hat, weswegen er ja auch in der genannten Checkliste als erstes verpflichtet wird, die Sauerstoffmaske zu gebrauchen. Dies ist nämlich der einzige Weg sicherzustellen, daß er bei Bewußtsein und klarem Verstand bleibt und dann alles weitere in Betracht ziehen kann
Zwar behauptet Lufthansa CityLine: „Die Gesundheit unserer Mitarbeiter ist ein hohes Gut und liegt uns sehr am Herzen“ und die Flugsicherheit stünde sowieso über allem, doch mag man sich aus irgendeinem Grund nicht dazu durchringen, bei Ölgeruch im Flugzeug das genannte Verfahren „Smoke, Fumes Or Fire On Flight Deck/Passenger Cabin/Electrical Equipment Bay“ zwingend vorzuschreiben.
Ob das vielleicht damit zu tun hat, daß bei Anwendung diese Verfahrens nach dem Aufsetzen der Sauerstoffmaske der nächste Punkt in der Checkliste lautet: „Land as soon as possible“ und damit Flugzeuge der Lufthansa CityLine sehr viel häufiger Luftnotlage erklären und zwischenlanden müssten?
Ich weiß es nicht.
Was ich allerdings weiß, ist, daß die Europäische Agentur für Flugsicherheit EASA eine Studie zum Thema Cabin Air Contamination durchführt und noch bis zum 8. Januar 2010 Meldungen über Oil Fume Events entgegennimmt.
Wenn wir erreichen wollen, daß unsere Arbeitgeber gezwungen werden, Ihren Worten auch Taten folgen zu lassen und den Gesundheitsschutz von Besatzungen und Passagieren ernstzunehmen, dann müssen die Aufsichtsbehörden Meldungen erhalten, sonst geht es immer so weiter wie bisher.
Hier geht‘s zur EASA:
Cockpit: http://ec.europa.eu/yourvoice/ipm/forms/dispatch?form=CabinAirFC
Cabin: http://ec.europa.eu/yourvoice/ipm/forms/dispatch?form=CabinAirCC